Anamnèse |
| Avez-vous
déjà eu mal à la poitrine ? |
oui
non |
| Des palpitations
cardiaques? |
oui
non |
| Un infarctus
ou une angine de poitrine? |
oui
non |
| Une infection
des veines? |
oui
non |
| Une embolie
pulmonaire? |
oui
non |
| Des problèmes
de souffle? |
oui
non |
| Une « tension
» artérielle élevée? |
oui
non |
| Si oui ,
êtes-vous en traitement ? |
|
| Médicaments
éventuels? |
|
| Etes-vous
en traitement ou avez-vous subi un traitement pour les poumons? |
oui
non |
| Si oui quel
genre de traitement |
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| Une bronchite? |
oui
non |
| Etes-vous
vite fatigué(e)? |
oui
non |
| Si oui,
quand (escaliers, sports) |
|
| Fumez-vous
? |
oui
non |
| Combien
de cigarettes en moyenne par jour : |
|
Avez-vous
ou avez-vous déjà eu une infection du foie ? |
oui
non |
| Si
oui, quel genre ? |
|
| Un
ulcère à l’estomac ? |
oui
non |
| De
l’acide gastrique brûlant ? |
oui
non |
| Supportez-vous
les antibiotiques/sulfamidés ? |
oui
non |
| Avez-vous
des problèmes de diarrhées ? |
oui
non |
| De
constipation ? |
oui
non |
| Prenez-vous
des laxatifs ? |
oui
non |
| Avez-vous
eu récemment la grippe ? |
oui
non |
| Un
rhume récemment ? |
oui
non |
| Avez-vous
déjà été opéré(e) |
oui
non |
Si
oui pour quoi et quand avez-vous été opéré(e)? |
|
| Sous
anesthésie locale |
oui
non |
| Sous
anesthésie générale |
oui
non |
| Quelle
fut votre réaction à l’opération ? |
|
Avez-vous
déjà rencontré des problèmes lors d’une
anesthésie
chez le dentiste ? |
oui
non |
| Si
oui, lesquels ? |
|
| Avez-vous
déjà subi une anesthésie péridurale
(lors
d’un accouchement par exemple)? |
oui
non |
| Déjà eu
une prise de sang ? |
oui
non |
| Déjà eu
une transfusion de sang ? |
oui
non |
| Si oui,
pourquoi ? |
|
| Souffert
d’une hernie ? |
oui
non |
| D’une
rupture de la paroi gastrique ? |
oui
non |
| Prenez-vous
la pilule ? |
oui
non |
| Etes-vous
allergique à une/des substances ? |
oui
non |
| Si
oui, lesquelles ? |
oui
non |
| Etes-vous
en traitement pour ces allergies ? |
oui
non |
| Utilisez-vous
des médicaments contre cette allergie ? |
oui
non |
| Si
oui, lesquels ? |
|
| Etes-vous
allergique à la pénicilline ? |
oui
non |
| Etes-vous
allergique aux antibiotiques ? |
oui
non |
| Etes-vous
en traitement médical actuellement ? |
oui
non |
| Si
oui, pourquoi ? |
|
Avez-vous
des plaintes ces derniers temps lors d’un entraînement
par exemple ? |
|
| Les
chevilles enflées le soir ? |
oui
non |
| Mal
aux mollets lorsque vous courrez ? |
oui
non |
| Des
douleurs musculaires ? |
oui
non |
| Avez-vous
déjà eu une infection ? |
oui
non |
| Quel
en fut le traitement ? |
|
Vous-même
ou un membre de votre famille
a-t-il
eu récemment ou encore actuellement ?
|
|
| Une
infection de nature gynécologique ? |
oui
non |
Une
inflammation de la vessie ou une infection des voies urinaires
? |
oui
non |
| Une
infection de la peau ? |
oui
non |
| Une
infection des voies respiratoires ? |
oui
non |
| Une
angine ? |
oui
non |
| La
scarlatine ou maladies infantiles ? |
oui
non |
Si
vous avez une infection juste avant le traitement, veuillez
nous en informer sans retard et prendre contact avec
votre médecin traitant.
|
Etes-vous
en traitement chez votre médecin généraliste ? |
oui
non |
| En traitement
chez un spécialiste ? |
oui
non |
| Y a-t-il
d’autres points qui ne font pas partie de la présente enquête
? |
|
| Physiologie |
|
Mesure
1 :
|
| Mesure
2 :
|
| Mesure
3 :
|
| Mesure
4 :
|
| Mesure
5 :
|
Cochez
ci-dessous le ou les schémas vous ressemblant le plus :
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| 1
région ventrale
|
|
|
| 2
jambes |
|
| 3
jambes et bras |
|
| 4
hanches et cuisses |
|
| 5
hanches et haut des cuisses |
|
| 6
diffus |
|
Le
présent formulaire a été complété
en toute conformité avec la vérité
|